بیمه هست، اما نیست!
یا اگر هم هست اطلاعاتی از آن در اینترنت موجود نیست و بیمار نمیتواند با وجود بیمه تکمیلی از خدمات آن استفاده کند. او یا مجبور است هزینه رفت و آمد تا رباط کریم یا ملارد را بپردازد، زمانی را صرف رفت و آمد کند تا بتواند به داروخانهای که با بیمه دی قرار داد دارد برسد و یا باید قید رفت و آمد را بزند و دارو را آزاد تهیه کند. او با ناراحتی میپرسد: بهتر نیست قید بیمه را بزنم و دارو را آزاد بگیرم؟ ماجرا زمانی تلختر میشود که میدانیم برخی پزشکها هم بیمه را قبول ندارند، سهل است که کارتخوان هم ندارند و بیمار باید هزینه ویزیت را نقدا پرداخت کند. بیمار میگوید: تقریبا در سال حدود ۱۲ میلیون تومان پول بیمه تکمیلی پرداخت میکنم، اما نه از بیمه دی و نه بیمههای قبلی توانستهام هزینه درمان را -همان اندازهای که تعیین شده- بگیرم. او میگوید حالا دیگر برایم عادی شده که داروخانهدار بگوید: «بیمه شما را قبول نمیکنیم؛ باید آزاد حساب کنید».
هزینه بیمه چه میشود؟
اگر شرکت بیمهای فردی را تحت پوشش قرار داده و در سراسر کشور با مراکز درمانی قرارداد دارد، چرا بیمهشده باید قبل از مراجعه به داروخانه تحقیق کند که آیا بیمهاش در آن داروخانه قابل استفاده هست یا نه؟ چرا باید بداند کدام داروخانه قرارداد فعال دارد، کدام داروخانه قراردادش برای نوع بیمه او معتبر است و کدام داروخانه سامانه آنلاین دارد؟ این را میدانیم که بیمه قرار بوده نگرانی بیمار را کم کند، نه اینکه یک نگرانی تازه به او اضافه کند. مسأله فقط یک داروخانه در پرند یا یک شرکت بیمه خاص نیست. این ماجرا تصویری از مشکلی بزرگتر در نظام بیمه درمان ایران ارائه میدهد؛ فاصلهای که میان بیمهشده بودن و امکان استفاده از بیمه وجود دارد.
هست، اما نیست!
در نگاه نخست، عبارت «مرکز طرف قرارداد» کاملاً روشن به نظر میرسد. وقتی شرکتی مانند بیمه دی اعلام میکند که هزاران مرکز درمانی در شبکه آن قرار دارند، طبیعی است که بیمهشده تصور کند میتواند به این مراکز مراجعه و از پوشش خود استفاده کند، اما در عمل ماجرا پیچیدهتر است. ممکن است یک داروخانه با شرکت بیمه قرارداد داشته باشد، اما قرارداد مربوط به نوع خاصی از بیمهشدگان باشد. ممکن است قرارداد در گذشته فعال بوده، اما اکنون تمدید نشده باشد. ممکن است قرارداد برقرار باشد، اما پذیرش برخط آن مرکز دچار مشکل باشد. حتی ممکن است دارو یا خدمتی که بیمار درخواست میکند، در تعهدات قرارداد او قرار نداشته باشد. این توضیحات از نظر فنی قابل قبول است، اما یک سؤال مهمتر همچنان باقی میماند که چرا بیمهشده باید هزینه پیچیدگی قراردادهای میان شرکت بیمه و مراکز درمانی را بپردازد؟ بیمهشده نه قرارداد را نوشته، نه شرایط همکاری بیمه و داروخانه را تعیین کرده و نه مسئول راهاندازی سامانههای الکترونیکی است. او فقط حق بیمه خود را پرداخت کرده و انتظار دارد هنگام نیاز، از خدمتی که بابت آن پول داده استفاده کند.
بیمار یا کارشناس بیمه؟
تصور کنید بیماری برای خرید یک داروی ضروری وارد داروخانه میشود. داروخانه میگوید سامانه بیمه کار نمیکند. بیمار به داروخانه دیگری میرود. آنجا میگویند قرارداد وجود دارد، اما قرارداد مربوط به نوع بیمه او نیست. داروخانه سوم شاید اصلاً بیمه را نپذیرد. در نهایت بیمار چارهای ندارد جز اینکه هزینه را کامل پرداخت کند و بعد برای دریافت سهم بیمه اقدام کند. اما اینجا اتفاق مهمی رخ داده است که مشکل از رابطه میان بیمه و مرکز درمانی به بیمار منتقل شده است. بیمهشده به جای آنکه صرفاً بیمار باشد، ناچار میشود نقش کارشناس بیمه را نیز بازی کند؛ باید فهرست مراکز طرف قرارداد را جستوجو کند، تلفن بزند، درباره فعال بودن قرارداد سؤال کند، از اعتبار سامانه مطمئن شود و در صورت پرداخت آزاد، مدارک را نگه دارد تا بعدها برای دریافت خسارت اقدام کند. اما همین هم آسان نیست. یکی از پیشخوانهای دولتی که در کار پذیرش مدارک برای بازگرداندن هزینه درمان است، میگوید صبح زود، حدود ساعت ۶ باید بیایید اینجا نوبت بگیرید تا بتوانید مدارک خود را تحویل دهید. از روی همین پاسخ میتوان تعداد کسانی را که به پیشخوان دولت مورد نظر مراجعه میکنند تخمین زد. کارمند پیشخوان هم احتمالا با توجه به ظرفیت و امکاناتی که دارد محدودیت زمان یا مراجعه کننده را در نظر گرفته و ماجرا شبیه خرید بلیط قطار در دهه ۶۰ شده است. بیا نوبت بگیر که وقتی باجه باز شد، شاید نوبتت بشود. آیا واقعاً چنین فرآیندی را میتوان یک نظام بیمه کارآمد نامید؟
بیمه برای روزهای خوب!
شرکت بیمه ممکن است بگوید بیمهشده در صورت مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد میتواند هزینه را پرداخت و سپس خسارت خود را دریافت کند. این پاسخ از نظر قراردادی ممکن است درست باشد، اما مسئله اصلی را حل نمیکند. بیمهشده بیمه تکمیلی را نخریده است که در روز بیماری ابتدا تمام هزینه را از جیب خود بپردازد و بعد وارد فرایند دریافت خسارت شود. او بیمه خریده تا در همان لحظه دریافت خدمت، بخشی از بار مالی بیماری از دوش او برداشته شود و شرکتهای بیمه احتمالا درک نمیکنند که این تفاوت کوچکی نیست و بسیار هم مهم است. برای خانوادهای که با هزینه سنگین درمان مواجه است، پرداخت کامل یک نسخه گرانقیمت و انتظار برای بازپرداخت بیمه میتواند فشار قابل توجهی ایجاد کند؛ بنابراین امکان دریافت خسارت بعدی همیشه معادل استفاده از بیمه نیست.
شناسایی بیمار
با گسترش نسخه الکترونیک و سامانههای برخط، انتظار چندان عجیبی نیست که بخش عمده این مشکل اساساً وجود نداشته باشد. یک سیستم کارآمد باید بتواند با وارد کردن کد ملی بیمار، در چند ثانیه پاسخ دهد که این فرد بیمهشده است یا نه؟ نوع قرارداد او چیست؟ این مرکز درمانی با قرارداد او همکاری میکند یا نه؟ داروی مورد نظر تحت پوشش هست یا نه؟ سقف تعهد بیمار چقدر باقی مانده است؟ فرانشیز یا سهم پرداخت او چقدر است و بیمار چه مبلغی باید پرداخت کند؟ اگر چنین اطلاعاتی در سامانههای بیمه وجود داشته باشد، دیگر دلیلی ندارد بیمار در پرند، تهران، کرج یا هر شهر دیگری سرگردان شود تا داروخانهای پیدا کند که «بیمهاش را قبول کند». پیرمرد و پیرزنی که رفتاری آرام و با تشخص دارند، کنار باجه ایستادهاند و به روبهرو خیره شدهاند. روی ورقهای نوشته شده: بیماران محترم، از آنجا که شرکت بیمه فلان سهم خود را پرداخت نکرده، از پذیرش بیماران طرف قرارداد این بیمهگر معذوریم. با وجود چنین اتفاقهایی میتوان درک کرد که مشکل اصلی در اینجا فقدان فناوری نیست بلکه مشکل، نحوه طراحی و اتصال اجزای نظام بیمه است.
