اگر داروخانه دفترچه بيمه نپذيرد تخلف است؟
بدهي ميلياردي بيمهها به بيمارستانها، داروخانهها و...، خدماتدهي به مردم را تحتتاثير قرار داده و هرچند به ندرت نيز شنيده ميشود که يک مرکز درماني دفترچه بيمه يک سازمان بيمهگر را نپذيرفته يا حداقل اخطار داده که در صورت پرداخت نشدن بدهيها، از پذيرش بيمهاي بيماران خودداري خواهد کرد؛ اما قانون در اين باره چه ميگويد؟ مشکل تاخيرهاي چندين ماهه در پرداخت طلبهاي مراکز درماني، بيمارستانها، داروخانهها و... از سوي سازمانهاي بيمهگر همچنان پابرجاست؛ مسالهاي که در صورت تداوم ميتواند ارائه خدمات درماني و دارويي را در کشور با چالش مواجه کند. در عين حال عدمپرداخت بدهيهاي چندين ماهه بيمارستانها از سوي بيمهها هراز چندگاهي باعث ميشود زمزمههايي مبني بر اعمال محدوديت در ارائه خدمات درماني يا قطع ارائه خدماتي مانند تهيه دارو و تجهيزات مورد نياز بيماران در داخل بيمارستان يا خدمت ندادن به بيماران تحتپوشش بيمههايي خاص بر سر زبانها افتد. البته هرچند بيمارستانها يکي از اصليترين حلقههاي زنجيره سلامت هستند که در نبود نقدينگي فشار زيادي را تحمل ميکنند، اما تاکيد هميشگي وزارت بهداشتيها اين است که سلامت مردم نبايد قرباني مشکلات مالي بين دو وزارتخانه و دستگاه دولتي شود. بايد توجه کرد که ماجرا در بيمارستانهاي خصوصي مقداري متفاوت است. بهطوري که اگر بيمار داراي دفترچه بيمه پايه اعم از تامين اجتماعي يا بيمه سلامت، به بيمارستان خصوصي مراجعه کند که يا طرف قرارداد بيمه پايه نبوده يا به هر دليلي دفترچه بيمار را قبول نميکند، ميتواند با مراجعه به سازمانهاي بيمهگر هزينه درمانش را بر اساس تعرفه دولتي از محلي به نام خسارت متفرقه دريافت کند که البته اين محل هم بايدها و نبايدهاي خاص خود را دارد.
بيمارستانهايي که دفترچه بيمه نميپذيرند
سيدسجاد رضوي، دبير و رئيس دبيرخانه شوراي عالي بيمه سلامت در گفتوگو با ايسنا، در اين باره، تاکيد ميکند که دريافت هزينههاي درماني از بيمار تحتپوشش بيمه و فرستادن او به شعب بيمه براي دريافت هزينهاش، در بيمارستانهاي دولتي مطلقا تخلف محسوب ميشود. بيمارستانهاي خصوصي هم در صورتي که با بيمه مورد نظر قرارداد نداشته باشند، ميتوانند چنين اقدامي را انجام دهند، در غير اين صورت مرتکب تخلف شدهاند. مردم در صورت مشاهده چنين تخلفاتي حتما با سامانه 190 تماس بگيرند. در هر حال موضوع مهم اين است که بيمارستانهاي دولتي موظف به ارائه خدمات به تمامي بيمهشدگان هستند، اما از طرفي هم بيمهها بايد نسبت به پرداخت مطالبات بيمارستانها با سرعت بيشتري اقدام کنند تا کاهش کيفي خدمات درماني را شاهد نباشيم. در اين زمينه سيدکامل تقوينژاد، معاون توسعه مديريت و منابع وزارت بهداشت، با اشاره به آخرين وضعيت مطالبات بيمارستانها از سازمانهاي بيمهگر، گفت: در حال حاضر بيمارستانها و مراکز درماني وزارت بهداشت حدود 12 هزار ميليارد تومان طلب از سازمانهاي تامين اجتماعي و بيمه سلامت دارند. وي گفت: البته بايد تاکيد کنم که از زمان ورود دکتر سالاري به سازمان تامين اجتماعي به عنوان مديرعامل اين سازمان، روند مناسبي براي پرداخت مطالبات انجام شده است که در اين زمينه بايد از شخص رئيسجمهور تشکر کنيم. زيرا در حوزه پرداخت مطالبات بخش سلامت، بسيار حساسند و بر اين اساس به وزير اقتصاد و وزير کار دستور ويژه صادر کرده و دو وزير را مامور کردند تا نسبت به پرداخت اعتبارات و مطالبات دانشگاههاي علوم پزشکي اقدام کنند. وي با بيان اينکه اخيرا در هفته گذشته حدود 2100 ميليارد تومان از مطالباتمان را دريافت کردهايم، افزود: پيشبيني ما اين است که بدون احتساب جرائم حدود پنج هزار و 500 ميليارد تومان و با احتساب جرائم حدود 7000 ميليارد تومان طلب از سازمان تامين اجتماعي داريم. تقوينژاد درباره امکان امتناع برخي بيمارستانها در قبول دفترچه بيمه، گفت: بيمارستانهاي موظف به پذيرش دفترچه بيمه بيماران هستند و اصلا اينطور نيست که بيمارستاني دفترچه بيمه را نپذيرد. ما نميتوانيم به بهانه اينکه دو دستگاه دولتي نميتوانند مشکلاتشان را حل کنند، براي سلامت مردم مشکل ايجاد کنيم. وي تاکيد کرد: کسانيکه دفترچه تامين اجتماعي يا بيمه سلامت دارند، خدمات مورد نيازشان را در اقصينقاط کشور مانند گذشته و با همان شرايط دريافت ميکنند. البته بارها از سوي وزارت بهداشتيها اعلام شده که مردم در صورت مشاهده تخلفات بيمهاي، تعرفهاي، دارويي و... ميتوانند با سامانه 190 تماس بگيرند و موارد احتمالي تخلف را اعلام کنند تا مورد پيگيري قرار گيرد. عليرضا عسگري، مديرکل دفتر نظارت و اعتباربخشي وزارت بهداشت نيز در گفتوگو با ايسنا، گفت: متاسفانه ممکن است گاهي عدمپذيرش دفترچه بيمه در بيمارستانهاي خصوصي رخ دهد، اما در وزارت بهداشت طبق آييننامههاي ابلاغ شده بيمارستاني نميتواند بيمار اورژانس را پذيرش نکند و همه بيمارستانها مکلف به پذيرش بيماران هستند. وي افزود: اگر بيمارستاني به دلايلي مانند عدمعقد قرارداد با بيمهاي خاص و... از پذيرش بيماران سر باز بزند، طبق قانون متخلف است و طبق قانون بر اساس راي کميسيون ماده 11 به تعزيرات معرفي ميشود. بنابراين امتناع از پذيرش بيماران بهويژه بيماران اورژانس خلاف قانون است.
بيمهها رفتار ماليشان را اصلاح کنند
عسگري ادامه داد: البته سازمانهاي بيمهگر هم خوشپرداختي به بيمارستانها اعم از دولتي و خصوصي نداشتهاند و از نظر اقتصادي دچار مشکلات و چالشهايي هستند. بنابراين براي حل چنين چالشهايي بايد رفتار بيمهها هم اصلاح و پرداختهايشان را به موقع انجام دهند. وي تاکيد کرد: از نظر قانون امتناع از پذيرش بيماران اورژانسي تخلف محسوب ميشوند. در عين حال پيش از اين نيز سيدمحمد حسيني، مديرکل بيمه سلامت استان تهران درباره خودداري برخي موسسات درماني و داروخانههاي طرف قرارداد از پذيرش دفترچه بيمهشدگان به بهانه بدهي سازمان بيمهگر، به ايسنا، گفت: موسسات درماني پشت نوبت قرارداد با بيمه هستند و اينطور نيست که اخذ تعرفه از بيمار به صورت آزاد يا بيمهاي، دلبخواه آن موسسه يا داروخانه طرف قرارداد باشد. بنابراين مراکز طرف قرارداد به هيچوجه مجاز به انجام چنين اقداماتي نيستند. وي افزود: البته ممکن است برخي داروهاي خارجي در تعهد بيمه نباشند و آزاد حساب شوند. همچنين بيمهشدگان رايگان بيمه سلامت نيز جهت دريافت خدمات بايد به مراکز دولتي مراجعه کنند، در غير اين صورت بايد به صورت آزاد خدماتشان را از بخش خصوصي دريافت کنند. در چنين مواردي ممکن است بيمار به اشتباه تصور کند که از پذيرش دفترچه خودداري شده است.
تخلفات را به 1666 اعلام کنيد
وي تاکيد کرد: در هر حال لازم است که مردم موارد و شکايات خود را به سامانه 1666 اطلاع دهند و مطمئن باشند بازرسهاي سازمان بيمه سلامت موارد را به طور دقيق بررسي کرده و طبق قانون، برخورد لازم با تخلفات احتمالي صورت خواهد گرفت.
